持ち帰った書類に目を通し色々調べてもみたが、「ちょっと待てよ」感が消えない・・・。
とりあえずは、思うところを施設長に連絡した。
お世話になります。
先日、歯垢除去を一度お願いしてみたらどうか、施設内に歯科受診中の方がいるので、とのお話を頂戴しました。
過去、歯科治療を巡ってK病院で一悶着あったこともあり、母がそれをすんなり受け入れるかどうか心配でしたが、そういう機会があるなら是非お願いしたいと 私よりお知らせいたしました。
当日は母の頑なな抵抗もあったようですが、結果として「きれいになってよかった」と本人も喜ぶまでに誘導頂き、無事受診を終えることができたようです。
その後、歯周病のケア含め、今後も定期的に診断を受けるようにしたらどうかとご提案を頂き、現在に至っております。
頂いた説明書を拝見するに先立って、関連事項について個人的に調べてみました。私の誤解・間違いの可能性もありますので、その際はご指摘お願いします。
■居宅療養管理指導費の算定構造（参照元；厚労省「介護報酬の算定構造」平成30年4月版）
＊居宅療養管理指導費・歯科医師が行う場合（月2回を限度）
単一建物居住者1人に対して行う場合 507単位
単一建物居住者2人以上9人以下に対して行う場合 483単位
上記以外の場合 442単位
＊居宅療養管理指導費・歯科衛生士等が行う場合（月4回を限度）
単一建物居住者1人に対して行う場合 355単位
単一建物居住者2人以上9人以下に対して行う場合 323単位
上記以外の場合 295単位
■歯科訪問診療料（参照元；国保連合会 平成30年10月17日版）
同一建物居住者（養護老人ホーム等）に対し同日＋複数患者に歯科訪問診療を行った場合
診療時間/1人当たり～20分以上
2人～9人 338点
10人以上 175点
診療時間/1人当たり～20分未満
上記x0.7
■居宅療養管理指導とは
- 歯科医学的管理を継続的に行ない、ケアマネがケアプラン作成する為に必要な情報等を提供したり、本人や家族等に対し留意点を伝えたり、介護方法の指導や助言を行う。
- 歯科医師の指示を受け、歯科衛生士が口腔内や入れ歯の清掃や食べ物を飲み込む機能に関する指導、助言を行う。
- 歯科医院が算定する居宅療養管理指導は、歯科医師の判断で必要に応じて実施されるためケアプランの対象外。例外的にケアプランのなかには含まれず、限度基準額の対象にはならない。（参照元；日本訪問歯科協会）
- 「居宅療養管理指導」の必要性が生じた場合、歯科医師は、計画的かつ継続的な歯科医学的管理に基づく指導・助言を要介護者等本人・家族に行うとともにケアプランを作成するケアマネに対し必要な情報提供を行う。（参照元；歯科医師会）
- ケアマネがケアプラン作成段階において、訪問調査結果から口腔内に何らかの問題がある場合、主治医意見書の「医学的管理の必要性」欄の「訪問歯科医療」や「訪問歯科衛生指導」の項目にチェックが行われている場合、及び要介護者本人へのアセスメント（課題分析）を行った際、口腔内に問題がみつかった場合、に介護サービス担当者会議に報告・相談が行われ、その結果、訪問歯科診療が必要であるとされた場合に歯科医師に対して依頼が行われることになる。（参照元；歯科医師会）
■次の4条件が揃った場合に介護保険が適用となる。
- 上記 居宅療養管理指導を受けたとき
- 要介護若しくは要支援認定を受けている
- 自宅、居住系施設に入居している
- 介護保険を利用するにあたり利用者より同意を得ている
■介護保険適用の場合の自己負担について
自己負担は1割、または2割。
ケアマネージャー作成のケアプランとは「別枠」の算定となり、支給限度基準額の対象外
■往診と居宅診療管理指導の違い
往診
依頼を受け、医師が都度居宅に出向いて行う「不定期な」診察
居宅診療管理指導往診と異なり「定期的」
■要介護認定を受けている人が訪問診療を利用する場合、同時に居宅療養管理指導も利用することになる
以上を土台に、頂いた各書類を拝見しましたが、
１）居宅療養管理指導の契約期間；1年、申し出無き限り以後自動更新（7日以上前通告で契約解除可）
果たして「指導」が短期記憶の衰えた母の場合に有効なのか、という点で疑問もあり、また実際のところ歯科の管理指導とは何か、具体的にわからぬまま、向こう１年間契約するには抵抗があります。
訪問歯科診療をお願いするには、居宅療養管理指導利用が前提・・・という点は理解しております。（K病院出入りの調剤薬局を利用させて頂くに先立ち、同様の契約を入所時に交わしておりますので）
２）訪問歯科診療の治療料金が不透明
料金＝歯科訪問診療料？＋歯科疾患住宅療養管理料？＋居宅療養管理指導費＋検査・治療費
と想像しますが、実際はわかりません。
更に、歯周病の治療を行うとして、どのような治療＋治療費が見込まれるのかが不透明。
偏見かもしれませんが・・・なされるがまま・勧められるがまま診療を受けると、様々な検査（意味の無い検査、とは決して申しません）、指導が加算され、思わぬ請求が来る・・・ということが往々にして歯科診療にはある、というイメージを持つのは私だけではないと思います。
こういうことをこういう期間・日数で行うので、このくらいの費用が見込まれる、という提示があらかじめあるべきと思います。
（”歯周病だったとしても抜け落ちるまでに進行してしまった場合の治癒は年齢と考え合わせても難しいのでは” と考えております。
奥まで入り込んでしまった菌を、ということになれば、それは母がもっとも恐れる”痛みを伴う歯科診療”になってしまい、抵抗は勿論のこと、母の情緒が大きく不安定になってしまうことの方を私は恐れます。
では口腔衛生を主目的に、という場合でも、歯科医の居宅療養管理指導・月2回まで、歯科衛生士の居宅療養管理指導・月4回まで、といった「定期的」サービスを契約を交わして、とまでは必要なさそうな気もします。）
なお、上記「口腔内に問題がみつかった場合に介護サービス担当者会議に報告、相談が行われ、その結果、訪問歯科診療が必要であるとされた場合に歯科医師に対して依頼が」の部分は入所日当日、介護サービス担当者会議の席上で 母の「歯のぐらつき」に関し「では何かあればT歯科で」と話題になった部分でもあります。
入所に際し頂いた重要事項説明書には、提携歯科医院として近隣のT歯科の名前が往診可能な歯科医とあり、必要あればT歯科さんへと思っておりましたが、今回は別の歯科医を受信中の入居者がいると伺い、そういうことならと御陰様で歯垢除去にはこぎ着けました。
が、それ以上のことを本格的に、とまで積極的な思いには至りませんでした。
３）居宅療養管理指導費について、説明書では1回につき医師507・衛生士355となっていますが、これは単一建物居住者1人に対して行う場合の単位で、「既にご利用中の方がおられその機会に」ということであれば2人以上は同施設内での受診患者さんが居ると推察され、医師483・衛生士323となるのでは？と思います。
４）「診療日往診時間朝」について
平日日中は通所リハ、デイサービスが予定されていますが、受診の場合、午前中は診療・午後からデイ、と伺いました。
訪問歯科診療を契約した場合、ケアプランで組んで頂いたサービス利用予定に変更が生じます。こちらは「ケアプランの軽微な変更」としての扱いになると理解してよろしいですか？念のためご確認下さい。
せっかく御助言を頂いたにもかかわらず このようなご返事になり誠に申し訳ありません。
口腔ケアの大切なことを無視したくありませんが、訪問歯科診療については 急いて事を進めるには不安がありますので暫くの間 更なる検討・勉強を継続するということで、今回すぐの契約は一旦見送るということでご了解を頂きたいと存じます。
ご理解よろしくお願いします。
と、事実上「お断り」の返答を行った。
高齢、認知症、そしてその環境(母自身の性格含）など考えれば、母の「肉体的、精神的症状」がこの先悪化することあっても「改善」することはないのだろう。
○○診療？千円、二千円？たいしたことないじゃない、と高を括っていると、徐々に似たようなケースが増え、全部足したら「こんなはずではなかった」という事態になるのではという懸念・・・。
「定期的」すなわち、固定費の"積み上がり"には注意を払っておいた方が良いのでは？という思いが私自身の心の奥底にあるのだろう。
私個人が、「千円、二千円？たいしたことないじゃない、その分働くよ」的な性格であっても、それが己のことなら、その結果責任を私が取ればすむことかもしれない。
だがことは私のことではない、母のことなのだ。
一方、厚労省「平成30年度診療報酬改定の概要 歯科（pdf）」にある資料によれば
昔に比べ「一人平均現在歯数」は増加する一方で、4ミリ以上の歯周ポケットを有する高齢者が増えつつある。
更にショッキング的な事実は、全年齢層において増加傾向にある、ということ。
高齢者に限った話ではないのだ。
歯周病菌と認知症の関連性に言及する説も世には存在すると認識していますが、それをおいても・・・年齢によらず早めの対策が必要ということなのでしょう。
老いてから慌てたところで もう遅いのだ、と私は思う。
